Les prestations de l’assurance maladie

En cas de décès plusieurs prestations sont assurées par la caisse d’assurance maladie à laquelle l’assuré décédé était rattaché. Les droits des ayants droits et héritiers lors du décès d’un assuré sont divers et variés et vont dépendre de la situation administrative de l’assuré et de l’ayant droit et héritier.

En effet chaque régime de caisse d’assurance maladie détermine qui peut être considéré comme ayant-droit et quelles sont les prestations sociales auxquelles il peut prétendre à la suite du décès de l’assuré.

La rubrique en l’espèce traite des personnes affiliées au régime général de la sécurité sociale (CPAM). Ainsi, à défaut d’être assuré par ladite caisse, il est primordial de s’informer auprès de la caisse d’assurance maladie d’affiliation.

La protection sociale des proches de l’assuré décédé

Si vous étiez ayant droit de l’assuré vous bénéficiez du maintien de vos droits au remboursement des soins en cas de maladie ou de maternité pendant 1 an à compter de la date du décès de l’assuré. À l’issue de cette période de maintien de droits, si vous ne pouvez relever d’aucun régime obligatoire d’assurance maladie à quelque titre que ce soit (au titre d’une activité professionnelle, d’ayant droit, etc.), vous pouvez bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) de base.

À savoir : le conjoint survivant ayant droit jouit de dispositions particulières si :

il a un enfant de moins de 3 ans à charge au moment du décès de l’assuré, dès lors le conjoint survivant et ses ayants droits bénéficient du remboursement des soins sus énoncés jusqu’au 3e anniversaire de l’enfant;/li>
il a ou a eu au moins 3 enfants à charge : à l’issue de la période de maintien de droits d’1 an, il deviendra lui-même assuré social à titre personnel et couvert pour une durée illimitée par l’Assurance Maladie.

Les bénéficiaires au maintien des prestations maladies

En vertu des dispositions du code de la sécurité sociale, peuvent bénéficier des prestations maladies (article L.313-3 dudit code), et sont donc considérés comme ayant-droit :

le conjoint de l’assuré, sous réserve qu’il ne soit pas couvert à titre personnel par un régime d’assurance maladie et maternité, ce qui veut dire qu’il se trouvait couvert par l’assuré décédé (sous le même numéro de sécurité sociale par exemple)
les autres membres de la famille de l’assuré tels que :
- jusqu’à un âge limite, les enfants non salariés, à la charge de l’assuré ou de son conjoint, que la filiation y compris adoptive soit légalement établie, qu’ils soient pupilles de la nation dont l’assuré est tuteur ou enfants recueillis;
- jusqu’à des âges limites et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État (le nombre et la limite d’âge des enfants sont fixés par décret en Conseil d’état) :
  - les enfants placés en apprentissage dans les conditions déterminées par le code du travail;
  - les enfants qui poursuivent leurs études;
  - les enfants qui, par suite d’infirmités ou de maladies chroniques, sont dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié;
- l’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au 3ème degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit sous le toit de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré;
la personne vivant maritalement avec un assuré et qui est à sa charge effective totale et permanente, dès lors que la preuve de sa qualité d’ayant droit est établie. Il en est de même pour les personnes liées par un pacte civil de solidarité.

À savoir

La séparation de fait ne supprime pas la qualité d’ayant droit.

Le contenu des prestations fournies par l’assurance maladie

Il faut se renseigner auprès de la caisse d’assurance maladie pour avoir connaissance des seuils au delà desquels vous n’êtes plus couverts. En tout état de cause, il ressort des dispositions légales et notamment l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, que l’assurance prend en charge les prestations suivantes :

Des prestations en nature : elles sont destinées à un remboursement total ou partiel des frais hospitaliers, des dépenses médicales ou paramédicales.

La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels, des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, ainsi que des frais d’interventions chirurgicales nécessaires pour l’assuré et les membres de sa famille, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives;
La couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’État.
La couverture, sur décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, des frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements spécialisés ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l’exception de la partie de ces frais incombant à l’État.
La couverture des frais de soins et d’hospitalisation afférents à l’interruption volontaire de grossesse effectuée dans les conditions prévues à la section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique.
La couverture des frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire obligatoire suivant l’année du sixième et douzième anniversaire de l’enfant.
La couverture des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes (visant à nuire à des épidémies ou éviter la survenance de certaines maladies en vertu desquels sont prévus des contrôles médicaux et des dépistages) ainsi que des frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Des prestations en espèce

Elles consistent en un versement de revenu dit de substitution, c’est à dire un revenu visant à pallier le manque de revenu professionnel dû à la maternité, à une invalidité, à un accident de travail, une maladie professionnelle ou la vieillesse.

Sont considérées comme des prestations en espèces :
L’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail. L’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret. Toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

une rente dans les accidents de travail ou maladies professionnelles entraînant une incapacité permanente;
une pension en cas d’invalidité.

Le sort des prestations restant dues

Si l’assurance maladie était tenue au remboursement de certaines prestations au profit de l’assuré décédé, les héritiers et ayants droits de l’assuré seront bénéficiaires de ces sommes. Ils ont la possibilité de tout remettre au notaire pour effectuer le partage de la succession dans le respect des droits respectifs de chacun des héritiers.

La CMU de base

Elle permet aux personnes qui ne sont pas assurées auprès d’un régime obligatoire d’assurance maladie, à quelques titres que ce soit et qui résident en France de manière stable et régulière (depuis plus de 3 mois, sauf dérogations prévues), de bénéficier de prestations sociales en matière de remboursement de frais de santé.

Si l’assuré décédé bénéficiait d’une rente d’incapacité permanente au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT-MP)

Si la rente était mensuelle (taux d’incapacité permanente ≥ 50 %), la totalité du mois en cours vous est due quelle que soit la date du décès. Si la rente était trimestrielle (taux d’incapacité permanente < 50 %) il faut distinguer différents cas :

si le décès est survenu au cours du 1er mois, la totalité du mois est dû à l’ayant droit ou conjoint survivant;
si le décès est survenu au cours du 2e mois, la totalité des 2 premiers mois sont dues;
si le décès est survenu au cours du 3e mois, la totalité des 3 premiers mois sont dues.

Pour être remboursé, vous devez fournir à la caisse d’Assurance Maladie de la personne décédée :

si le décès a eu lieu hors de France, un extrait d’acte de décès;
la dernière notification de rente AT-MP du défunt (pour le remboursement de la rente AT-MP du défunt);
un certificat d’hérédité si le montant des prestations dues est inférieur ou égal à 5 300 euros;
ou un certificat de propriété établi par le notaire;
ou le juge d’instance si le montant des prestations est supérieur à 5 300 euros.

Lorsque le montant des prestations dues ne dépasse pas 2 400 euros, la somme peut être versée à l’héritier qui en fait la demande et se porte garant pour ses cohéritiers.

À savoir : lorsque le décès de l’assuré est imputable à un accident du travail (AT) ou à une maladie professionnelle (MP), des prestations spécifiques peuvent être accordées à ses proches, notamment le remboursement des frais funéraires et, s’il y a lieu, des frais de transport du corps jusqu’au lieu de sépulture, ainsi que le versement d’une rente aux ayants droit éventuels.

Le versement d’un capital décès :

Voir la fiche capital décès

Le versement d’une pension d’invalidité

Voir la fiche d’indemnisation de veuf ou veuve invalide

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